Самоагрессия при аутизме: что за ней стоит и как ее лечить

Есть множество причин, по которым дети с РАС могут намеренно вредить себе: от биохимических до связанных с социальным окружением. В данной статье мы опишем истоки самоагрессии и перечислим возможные виды вмешательства, призванные погасить такое поведение.

Функциональный анализ

Специалисты-психологи рекомендуют подходить к вопросу самоагрессии с аналитических позиций, предлагая детально описать само поведение и выявить его возможную связь с физическим и социальным окружением.

При поиске ответа на вопрос, каким функциям следует самоагрессия, нужно обратить внимание на следующие моменты:

• Кто при ней присутствовал?
• Что произошло до, во время и после приступа самоагрессии?
• Когда имело место такое поведение?
• Где происходили события, приведшие к самоагрессии?

Внимательное изучение ответов на перечисленные вопросы может помочь в выявлении причин самоагрессии как определенного вида поведения.

Также нужно провести необходимое дробление видов нежелательного поведения: их неосмотрительное включение в одну широкую группу может отдалить вас от понимания причин.

У каждого из видов поведения может быть своя отдельная причина. Например, если ребенок кусает себя за запястье и при этом чрезмерно чешет свое тело, то тому может быть не одна, а две причины. Кусание себя за запястье может выступать следствием невозможности что-то получить, а почесывание – быть разновидностью стереотипии («стимов»).

Собранная информация должна охватывать все аспекты явления:

• Нужно отразить такие ключевые характеристики самоагрессии как ее частота, продолжительность и глубина.
• Нельзя оставить без внимания социальное и физическое окружение пациента: помещение (классная комната, кафе, игровая площадка), освещение (естественное, флуоресцентное, лампами накаливания), звуки (газонокосилка, крики другого ребенка).
• Также нужно указать всех, кто присутствовал при приступе самоагрессии, будь то учителя, родители, обслуживающий персонал, посетители заведения, соученики или просто прохожие.
• Кроме того, нужно обратить внимание на время дня и день недели.

Физиологические причины самоагрессии

Биохимические

Некоторые исследователи делают предположение, что существует связь между самоагрессией и уровнем определенных нейромедиаторов.

Бета-эндорфины оказывают на мозг действие, схожее с опиатоподобными веществами, а самоагрессия может вызывать рост их выработки или ускоренное выделение в кровь. В результате самоувечий человек может ощутить анестезирующий эффект и, как часто кажется со стороны, вообще не чувствовать боли.

Более того, действие эндорфинов может даже привести к переживанию эйфории. Некоторые исследования показали, что медпрепараты, которые блокируют опиатные рецепторы (например, налтрексон и налоксон), могут успешно снизить частоту случаев самоагрессии.

Исследования, проведенные на лабораторных животных, а также изучение действия лекарственных средств на организм человека показали, что низкие уровни серотонина или высокие уровни дофамина могут привести к самоагрессии.

В одном из исследований детям с непохожими друг на друга случаями умственной отсталости назначали такие препараты как резерпин и аминазин (хлорпромазин), которые понижают уровень серотонина. Результатом был радикальный всплеск как агрессии, так и самоагрессии. Аналогичная картина наблюдалась при использовании лекарств, которые приводят к повышению уровня дофамина (амфетаминов и апоморфина).

Также есть информация о том, что при лечении группы детей с РАС, которые часто тыкали себе в глаза пальцами и другими предметами, была выявлена нехватка кальция, насыщение которой помогло не только погасить подобное поведение, но и улучшить речевые навыки.

На что необходимо обращать внимание. Когда нанесение себе увечий имеет причиной биохимические расстройства, связь между таким поведением и физическим или социальным окружением не выявляется или очень слаба.

Тем не менее, в некоторых ситуациях эндогенно обусловленная самоагрессия может случаться реже – такие занятия как еда, приносящая удовольствие игра или успешная работа над заданием не дают ей проявиться.

Врачебное вмешательство. Для нормализации биохимического обмена веществ необходим осмотр врача и назначение определенных лекарств и пищевых добавок. Если дефицит веществ определен верно, его устранение поможет сократить частоту самоагрессии и ее интенсивность.

Хотя для повышения уровня серотонина и снижения дофамина часто используются сильнодействующие лекарственные средства, мы, сотрудники Института исследования аутизма в Сан-Диего, получаем тысячи отзывов от родителей детей с РАС, которым помогло использование витамина В₆, кальция и/или диметилглицина (DMG). Эти родители часто наблюдали просто поразительные перемены в поведении ребенка — вплоть до полного прекращения случаев самоагрессии.

Родители детей с РАС также поясняют сокращение случаев самоагрессии переходом на ограничительные диеты, такие как БГБК, или на индивидуальную диету с полным отказом от продуктов, на которые ребенок дает аллергическую реакцию.

Эпилептические припадки

Самоагрессия часто ассоциируется с судорожной активностью во фронтальных и височных долях мозга.

Поведение, которое связано с судорожной активностью, может включать в себя: удары головой о поверхности, удары ладонями по ушам и/или голове, кусание рук, удары подбородком о предметы, царапание лица или рук, и, в некоторых случаях, удары себя в лицо коленом.

Поскольку это поведение является непроизвольным, испытывающие подобные проблемы люди сами ищут ограничений для своих конечностей (например, связывание рук). Из-за гормональной перестройки организма припадки могут начаться, или стать более выраженными, когда ребенок достигает возраста полового созревания.

На что необходимо обращать внимание. В связи с тем, что вызванные припадками эпизоды самоагрессии являются непроизвольными, связь между ними и окружением ребенка проследить не удается.

Однако, поскольку накопленный стресс может привести к припадку, можно установить зависимость между факторами стресса и самоагрессией. Такими факторами может быть физическая стимуляция (свет, звук) или какие-то социальные явления (нереализованные желания, выговор).

Также есть информация, что судороги могут провоцировать определенные виды пищи. Если такое поведение началось или ухудшилось во время полового созревания, то фактор эпиактивности требует безусловной проверки, для чего необходимо прохождение ЭЭГ.

Врачебное вмешательство. Хотя для контроля над судорожной активностью широко используются специализированные средства, они часто дают негативные побочные эффекты. Есть данные, что диметилглицин (DMG) сокращает судорожную активность и не имеет побочного действия.

Генетические

Самоагрессия часто встречается при таких генетических заболеваниях как синдром Леша-Найхана, синдром Мартина-Белл и синдром Корнелии де Ланге. Поскольку эти генетические расстройства приводят к биохимическим дисфункциям и структурным повреждениям мозга, они могут приводить к увечьям, наносимым самому себе.

На что необходимо обращать внимание. Те, кто страдает синдромом Леша-Найхана, часто кусают себя в области рта и за пальцы. Больные синдромом Мартина-Белл кусают все тело (включая губы и пальцы), а при синдроме Корнелии де Ланге наблюдают самоукусы и удары себя по лицу.

Врачебное вмешательство. Для страдающих этими заболеваниями преимущественно рекомендуют использование пищевых добавок и лекарственных средств, что не означает отказа от педагогической коррекции поведения. Она может помочь ребенку научиться подавлять позывы к самоагрессии.

Возбуждение

Есть распространенное мнение, что избыточное (или, наоборот, недостаточное) возбуждение находит свой выход в самоагрессии. Предполагается, что самоагрессия помогает регулировать уровень возбуждения, повышая или, напротив, понижая его.

Теория недовозбуждения предполагает, что те, кому не хватает возбуждения, начинают вредить себе, чтобы ощутить его в большей степени: в этом случае самоагрессия является крайней формой самостимуляции.

Напротив, теория перевозбуждения гласит, что при очень высоком уровне тревоги или беспокойствия человек может начать вредить себе, чтобы сбросить накопившееся напряжение.

Причинами перевозбуждения могут быть внешние факторы (агрессивное окружение) или внутренние (нарушения нормальной физиологии). Найдя способ справиться с возбуждением, ребенок может применять его снова и снова, когда попадает в некомфортные для себя обстоятельства.

На что необходимо обращать внимание. Когда речь идет о недовозбуждения, самоагрессия может иметь место в периоды скуки или нахождения в пресном, нестимулирующем окружении.

В случае перевозбуждения, самоагрессия наблюдается во время ссор, острых страхов, пребывания в ярко освещенном или зашумленном помещении.

Врачебное вмешательство. Если имеет место недовозбуждение, то может помочь увеличение активности в виде физических упражнений (например, использование велотренажера).

В случае перевозбуждения рекомендуется обучение пациента техникам релаксации, использовать сильное давление (объятия, утяжеленная одежда), стимулировать вестибулярный аппарат, а также своевременно уходить из обстоятельств, приводящих к перевозбуждению. Как и в предыдущем случае, можно использовать физические упражнения – лучшую альтернативу самоагрессии.

Боль

Причиной, по которой пациент может бить головой о поверхности, может быть желание утолить боль при мигрени или воспалении среднего уха.

К источникам боли и дискомфорта можно также отнести  эзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) и вздутие живота.

Кроме того, как сообщают сами страдающие аутизмом люди, некоторые звуки (детский плач, звук работающего пылесоса) могут вызывать у них боль.

Во всех этих случаях самоагрессия позволяет выпустить бета-эндорфины, которые приглушают боль. С другой стороны, более острое ощущение боли в одной части тела позволяет отвлечься от тупого ноющего чувства в другой, самоувечье здесь может выступать как фактор переключения внимания.

На что необходимо обращать внимание. Эпизоды самоагрессии происходят время от времени и сопровождаются симптомами болезни или переживаемого дискомфорта.

Необходима проверка истории болезни семьи: возможно, кто-то из родственников больного страдал мигренями. Также необходим визит к ЛОР-врачу для своевременного выявления инфекции среднего уха, если болезнь является хронической, то посещать врача нужно регулярно.

Врачебное вмешательство. Есть информация о том, что избыточное потребление молочных продуктов может содействовать воспалению среднего уха. Кроме того, некоторая пища может провоцировать мигрени.

Нехватка магния может вызывать гиперчувствительность к звукам, в связи с чем крайне благотворным может быть его прием в виде пищевой добавки. Тренировка слуха и аудиоинтерграция также могут помочь избавиться от избыточной чувствительности.

Расстройства сенсорной сферы

Избыточное трение тела или царапание определенных его участков может выступать предельной формой самостимуляции. Если человек воспринимает свое тело как замороженное, находящееся под анестезией, он будет пытаться повредить кожу, чтобы ощутить самого себя или избавиться от неприятного ощущения наркоза.

На что необходимо обращать внимание. Пациент может проявлять нечувствительность к боли и, возможно, прикосновениям. Это поведение может снижаться, когда ребенок занят (играет, выполняет задание), поскольку его внимание отвлечено от тела.

Врачебное вмешательство. Необходимо учить пациента использовать безопасные виды стимулирования тех частей тела, которые он чрезмерно трет и чешет. Можно использовать массажные валики (пластиковые или деревянные), мешочки с фасолью или сухими макаронами, щетки, жесткие полотенца и даже специальные аппликаторы с большим количеством тонких иголок (их нужно использовать только под контролем взрослых).

Также существуют свидетельства, что нанесение местного анестетика на место, которое ребенок чешет или трет, может помочь избавиться от самоувечий или снизить их степень.

Огорчение и разочарование

Воспитатели и родители часто говорят о том, что дети могут наносить себе увечья из-за острого переживания разочарования от невозможности реализовать свои желания.

Это полностью соответствует предложенной еще в 1939 году модели превращения огорчения и разочарования в агрессию. Ее типичные сценарии таковы: человек с плохими навыками коммуникации испытывает огорчение из-за того, что не понимает, что ему было сказано (недостаток пассивной коммуникации) или потому, что родители и воспитатели не могут понять его попыток объяснить свои желания.

Возможен также и третий вариант: у пациента могут быть хорошие коммуникативные навыки, но, несмотря на то, что его понимают, ему по каким-то причинам не предоставляют того, чего он хочет и просит. Подробнее об этом мы поговорим в следующем разделе статьи.

Социальные причины

Коммуникация

Проблемы с коммуникацией часто имеют своими следствиями самоагрессию и самоувечья. Если человек плохо понимает язык или не может выразить себя, то это часто приводит к злости из-за осознания собственного бессилия, что трансформируется в самоагрессию.

На что необходимо обращать внимание. Если человек не понимает обращенной к нему речи, то приступы самоагрессии часто могут случаться после того, как кто-то что-то от него попросил или что-то ему сказал.

Если у человека недостаточные активные навыки использования речи, самоувечья происходят после его безуспешных попыток выразить себя (часто с использованием жестов). Они могут быть реакцией на непонимание воспитателя или его нежелание исполнить просьбу.

Врачебное вмешательство. Необходимо учить пациента использованию речи в виде занятий с логопедом или применения альтернативных средств коммуникации (планшетов со специальными программами, синтезаторов речи, специальных приборов-коммуникаторов, языка жестов).

В том, что касается навыков распознавания речи, можно предложить выявить очаги воспаления и максимально их вылечить. Хронические болезни, а также аллергия на определенные виды продуктов, могут приводить к головным болям и тошноте, из-за чего пациенту сложно концентрироваться и понимать, что от него хотят.

Также может помочь программа аудиоинтерграции и преодоления избыточной чувствительности к слуховым раздражителям: ребенок лучше запоминает слова и успешнее извлекает их из долгосрочной памяти.

Социальное внимание

Большое количество исследований посвящено социальным последствиям самоувечий. Пионер АВА Оле Ивар Ловаас добивался контроля над частотой случаев самоагрессии путем управления ее социальными последствиями. Так, излишнее внимание может способствовать самоагрессии (выступая в роли поощрения), а игнорирование такого поведения может снизить его частоту (погасить).

На что необходимо обращать внимание. Необходимо обращать внимание на то, как после эпизода самоагрессии ведет себя воспитатель по отношению к пациенту. Его внимание может быть позитивным (например: «Чего ты хочешь?») или негативным («Не делай так!»). Нужно отметить, что пациент может интерпретировать негативную ремарку как позитивную, и впоследствии повторять поведение, которое дает ему столь недостающее внимание.

Врачебное вмешательство. Если после случая самоагрессии пациент получает обильное внимание со стороны воспитателя (в особенности, когда это внимание является позитивным), то необходимо изменить модель поведения воспитателя. Он должен прилагать все усилия к тому, чтобы игнорировать нежелательное поведение.

Если же это невозможно (пациент может нанести себе тяжелые увечья), то воспитатель должен минимизировать свой контакт с пациентом и добиться того, чтобы на его лице не отражались эмоции (как негативные, так и позитивные).

Важно, чтобы поведение воспитателя было последовательным. Если пациент получает спорадическое, происходящее время от времени поощрение (в виде особого к нему внимания), то его поведение может продолжаться и даже стать упорнее.

Нужно понимать, что пациент, подобно тому, как ведет себя большинство нормальных людей, ищет внимания других, и такое внимание ему нужно предоставлять во всех сферах, кроме тех, которые касаются самоувечий.

Например, воспитатель должен демонстрировать пациенту свое внимание, если тот не проявлял агрессии к себе на протяжении определенного промежутка времени (продолжительность которых, по мере успехов пациента, должна увеличиваться).

Получение материальных выгод

Еще одной причиной поведения, направленного на самоагрессию, может быть желание получить предмет или добиться повторения какой-то ситуации. Например, пациент может попросить о чем-то, не получить этого, а затем начать наносить себе увечья.

Если время от времени такая стратегия приносит свои плоды, и пациент получает то, что ему запрещалось, он будет применять ее снова и снова, поскольку на практике знает, что такое поведение помогает ему добиться поставленной цели. Одно исследование показало, что до трети случаев самоагрессии происходили потому, что «пациент чего-то хотел».

На что необходимо обращать внимание. Случаи самоувечий происходят после того, как пациент не получил желаемого предмета или процедуры. Пациент привык к тому, что такое его поведение время от времени является результативным, и он готов применять шантаж самоагрессии снова и снова.

Врачебное вмешательство. В этой ситуации воспитатели не должны подкреплять негативное поведение пациента, предоставляя ему желаемый предмет.

Важно сохранять последовательность действий: если шантаж срабатывает хотя бы в единичных случаях,  он будет использоваться раз за разом (мы уже писали об этом выше).

Требуемый предмет или процедуру можно интегрировать в программу развития ребенка: однако просьбы о нем не должны сопровождаться приступами насилия, а сам он должен предоставляться под контролем взрослого (пациент получает возможность получить желаемое в определенное время дня).

Избегание/прерывание

Некоторые пациенты используют самоагрессию, поскольку она помогает им избежать неприятной социальной процедуры. Пациент может начинать наносить себе увечья прямо перед социальным взаимодействием, используя это прием он «предотвращает» наступление какого-то события.

Также самоувечье может наноситься во время социальной процедуры (чтобы прерывать ее): это позволяет ее экстренно завершить, даже если она началась. Например, воспитатель может попросить пациента что-то сделать – уйти из игровой зоны, если пациент не хочет повиноваться, он будет кусать себя или биться головой о поверхности. Внимание воспитателя отвлечено от изначальной просьбы: вместо того, чтобы идти с пациентом в новое место, он решает задачу прекращения акта самоагрессии.

На что необходимо обращать внимание. В случае шаблона «избегания» самоагрессия может начаться вскоре после того, как кто-то входит в комнату или приближается к пациенту.

Шаблон «прерывания» отличается тем, что самоагрессия происходит уже тогда, когда новое взаимодействие уже началось. Пациент пытается манипулировать поведением воспитателей и отвлечь их от неприятных для себя действий.

Врачебное вмешательство. В такой ситуации воспитателю важно, чтобы саботируемое мероприятие состоялось, и пациент прошел через все его этапы и выполнил все, что от него требовалось.

Если пациент начинает использовать самоагрессию, воспитатель не должен отклоняться от изначально поставленной задачи.

Альтернативным вариантом являются действия по прекращению самоагрессии с последующим возвращением к прерванной процедуре и повторной постановке задач до их полного выполнения.

Выводы

Важно понимать, что самоагрессия может происходить в силу разных причин. Так один из психологов наблюдал три различные формы самоагрессии у одного и того же пациента, которого обследовал в течение пяти часов. Все, что предшествовало такому поведению, и все его последствия тщательно документировались.

В итоге сложилась целостная картина: пациент стучал коленом о голову, в результате чего получил внимание, щипал живот после того, как медсестра задала ему вопрос, и кусал себя за запястье после того, как он обратился с просьбой, но не получил требуемого предмета.

Также возможна ситуация, когда одна форма самоувечья имеет более одной функции. Например, пациент может кусать себя за запястье, когда не может выразить словами свои потребности, а также тогда, когда не получает то, о чем ясно попросил.

Функциональный анализ часто осложняется тем, что в некоторых случаях причина самоагрессии может быть неочевидной. Необходимо проводить наблюдение в течение долгого времени, а затем ранжировать возможные причины – от наиболее вероятной к наименее реальной. Полученный список станет основой для подготовки программ врачебного вмешательства и порядка их применения.

Исследования также показали, что пациента можно научить сознательно подавлять позывы к самоагрессии путем использования негативных, неприятных пациенту стимулов. Однако их использование требует больших осмотрительности и повышенного внимания: следует избегать непоследовательности в поведении воспитателей и добиваться генерализации разученных навыков путем смены воспитателей и мест, где происходит обучение.

Также необходимо предусмотреть систему защиты пациента от возможного злоупотребления негативными стимулами со стороны воспитателя. Отметим, что у многих взрослых людей с РАС наблюдается долгосрочный посттравматический стресс из-за того, что в детские годы к ним применяли негативные стимулы.

Тщательный анализ поведения пациента и его истории болезни позволит максимально обосновано предложить программу лечения. И это очень важно.

Метод «проб и ошибок» в отношении детей с РАС часто приносит больше вреда, чем пользы, поэтому следует стремиться к благотворным для пациента вмешательствам, а не действовать наугад.

Кроме того, важно сохранять уверенность в том, что негативное поведение можно погасить и преодолеть: даже такое чрезвычайное явление как самоагрессия в большинстве ситуаций поддается контролю.

Перевод с дополнениями. Источник: http://www.autism.com/symptoms_self-injury